| **Форма П5** | **Примітка** |
| Автономна Республіка Крим, область | Спадний список областей |
| Район, місто, село | Необхідно ввести текст |
| Орган, до сфери управління якого належить підприємство (установа, організація), - | Необхідно ввести текст |
| Основний вид економічної діяльності підприємства (установи, організації), код згідно з КВЕД | Спадний список відповідно до видів економічної діяльності за класами професійного ризику виробництва. ([Постанова КМУ](https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/237-2012-%D0%BF#Text) від 8 лютого 2012 р. № 237 «Про затвердження Порядку визначення класу професійного ризику виробництва за видами економічної діяльності») |
| Найменування підприємства (установи, організації), код згідно з ЄДРПОУ | Необхідно ввести текст |
| Цех, дільниця - | Необхідно ввести текст |
| Дата одержання повідомлення про професійне захворювання (отруєння) - | Дата |
| Кількість одночасно потерпілих (з урахуванням даної особи) - | Число |
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) потерпілого | За наявності – відноситься тільки до «По батькові», «Ім’я» та «Прізвище» мають бути внесені |
| Стать: | Спадний список
чоловіча - 1, жіноча - 2
|
| Вік (кількість повних років) - | В системі доступні два шляхи внесення
\- у разі наявності дати народження, система розраховує вік самостійно розрахувавши різницю між датою народження та поточною датою;
- у разі відсутності точної дати народження, вік можна внести вручну, для цього потрібно зазначити поле |
| Професія - | Необхідно ввести текст |
| Стаж роботи за даною професією - | В системі доступні три шляхи внесення даної інформації:
|
| Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактора, що спричинив професійне захворювання (отруєння) - | - у разі наявності точних дат початку і кінця роботи як загального стажу, так і стажу роботи в умовах шкідливих виробничих факторів, система розраховує стаж самостійно, розрахувавши різницю між датами початку та кінця робот;
- у разі відсутності точних дат, стаж можна внести вручну, для цього потрібно зазначити поле;
- у разі наявності інформації про те, що дана особа продовжує працювати за даною професією та/або в умовах дії шкідливого фактора, а також наявна точна дата початку стажу роботи, дату закінчення стажу роботи вносити не потрібно, при відмітці «продовжує працювати», система розрахує стаж автоматично використовуючи дати початку роботи та поточну системну дату;
- якщо користувач вводить стаж роботи, який перевищує його вік або дорівнює його віку, система вказує на цю помилку і не дозволяє зберегти форму;
- якщо користувач вводить стаж роботи, який означає, що потерпілий почав працювати до 14 років, система вказує на можливу помилку та з’являється попередження про можливу помилку.
|
| Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння) згідно з Гігієнічною класифікацією праці\*: |
|
| Основний виробничий фактор, що спричинив професійне захворювання (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці) | Необхідно ввести текст |
| Супутній виробничий фактор, що спричинив професійне захворювання (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці) | Необхідно ввести текст |
| Параметри факторів: |
|
| основного - | Необхідно ввести текст |
| супутнього - | Необхідно ввести текст |
| Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння) (зазначаються дві основні з них) | Спадний список з можливістю обрати декілька варіантів:
1. Виконання трудових (посадових) обов'язків за режимом роботи підприємства, у тому числі у відрядженні.
2. Виконання потерпілим дій в інтересах підприємства (установи, організації), на (в) якому він працює, що не належать до його трудових (посадових) обов'язків.
3. Раптова смерть внаслідок ГСС, ішемічного інсульту, ССН тощо, що підтверджено медичним висновком
4. Раптове погіршення стану здоров'я потерпілого
5. Перебування потерпілого у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища з урахуванням впливу на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, чи середовищ
6. Однократний вплив на працівника шкідливих чи небезпечних виробничих факторів, внаслідок яких у нього виникло гостре професійне захворювання (отруєння) за наявності висновку закладу охорони здоров'я.
7. Вплив небезпечних, шкідливих або інших виробничих факторів під час технологічної перерви або перерви під час відпочинку чи харчування на території підприємства.
8. Погіршення стану здоров'я внаслідок отруєння алкоголем, наркотичними засобами, токсичними чи отруйними речовинами, а також їх дії.
9. Виконання робіт особами, які працюють на умовах цивільно-правового договору, на інших підставах.
10. Виконання робіт особою, яка фактично допущена до роботи без оформлення трудового договору.
11. Вплив на працівника шкідливих чи небезпечних виробничих факторів, внаслідок яких у нього виникло хронічне професійне захворювання.
|
| Вид захворювання:
| Спадний список
1 - захворювання, 2 - отруєння
|
| Форма професійного захворювання: | Спадний список
1 - гостре, 2 - хронічне
|
| Діагноз: основний - | Необхідно ввести текст |
| супутні - виробничі обумовлені: | Необхідно ввести текст |
| Стадії професійного захворювання:
основного -
| Користувач має ввести текст і поле діагнозу. При потребі додати ще один основний діагноз потрібно натиснути на кнопку "+ Додати діагноз" та заповнити новий пустий шаблон. Одночасно можна додати до 5 основних діагнозів. Якщо користувач спробує додати більше ніж 5 полів, система видасть відповідне попередження.
|
| супутніх - | Користувач має ввести текст і поле діагнозу. При потребі додати ще один супутній діагноз потрібно натиснути на кнопку "+ Додати діагноз" та заповнити новий пустий шаблон. Одночасно можна додати до 5 супутніх діагнозів. Якщо користувач спробує додати більше ніж 5 полів, система видасть відповідне попередження. |
| Професійне захворювання виявлено:
| Спадний список
1 - під час медогляду, 2 - під час звернення
|
| Діагноз встановлено ким: | Спадний список
1 - Закладом охорони здоров'я, 2 - Відділенням профпатології закладу охорони здоров'я, 3 - Науково-дослідним інститутом
|
| Тяжкість професійного захворювання потерпілого:
| Спадний список
1 - Без втрати працездатності, 2 - З втратою працездатності, 3 - Смерть
|
| не працює - 1, працює - 2 | Спадний список
1 - не працює, 2 - працює
|
| Заходи, вжиті територіальним органом Держпраці: | Необхідно ввести текст |